Iniciativa/Oportunidad

Nombre Completo *

Fecha de Nacimiento

Tipo de Licencia

Por favor indique el tipo de licencia que posee.

Correo Electrónico

Idioma

Fotografía

Tipo ID, de frente y sin anteojos.

Documento de Identidad

Copia del ID, Ejemplo: Licencia de Conducir.

Dirección de Domicilio

Ciudad *

Estado *

Cuál es el tiempo promedio semanal que ud. Estima dedicar a esta actividad? (Numero de horas)

Indicar tiempo en horas por semana

Dispone de Vehiculo *

Tiene alguna deuda pendiente con alguna Compañía, Agencia o Administradora de Seguros *

¿Ha estado Ud. involucrado en el pasado o en el presente en algún proceso penal por algún delito grave o menor? *

¿Alguna vez ha sido multado o le han negado, suspendido o revocado una licencia de seguro o una licencia profesional? *

Según su conocimiento, ¿está actualmente sujeto a alguna investigación o procedimiento por parte de alguna organización? *

¿Es usted parte demandada en algún juicio o acción legal, o es objeto de alguna acción regulatoria? *

¿Alguna vez le han negado una fianza? *

¿Alguna vez ha sido despedido con causa? *

¿Alguna vez se declaró en bancarrota? *

En caso afirmativo, ¿aparecía una compañía o agencia de seguros como acreedor? *